Childhood signs of ADHD and psychosocial outcomes in adolescence : a longitudinal study of boys and girls

Publicerad:2015-11-10

Uppdaterad:2017-05-22

En högre nivå av ADHD-symptom i barndomen ökar risken för psykosociala problem vid 15 års ålder. Flickor och pojkar har också olika riskprofiler – ADHD-symptom associeras med större risk för drogmissbruk hos flickor. Eva Norén studie visar också att A-TAC är ett tillförlitligt instrument för att screena för neuropsykiatriska svårigheter över tid.

Författare

Eva Norén

Handledare

Professor Clara Hellner Gumpert, Karolinska Institutet

Opponent

Professor Bruno Hägglöf, Umeå universitet

Disputerat vid

Karolinska institutet

Disputationsdag

2015-11-13

Titel (eng)

Childhood signs of ADHD and psychosocial outcomes in adolescence : a longitudinal study of boys and girls

Abstrakt

Det övergripande syftet med denna avhandling var att undersöka hur ADHD-symptom i barndomen påverkade utvecklingen av psykosociala problem i tonåren. Arbetet delades upp i fyra delarbeten: I delarbete I ville vi se om vår screeningintervju A-TAC på ett tillfredsställande sätt kunde förutsäga diagnoser och problem tre till sex år senare i ett urval individer ur befolkningen. I delarbete II ville vi studera om barndomssymptom på ADHD och andra neuropsykiatriska problem var förknippade med psykosociala problem vid 15 års ålder. I delarbete III fördjupade vi oss ytterligare genom att undersöka om det fanns könsskillnader med avseende på psykosociala problem vid 15 års ålder för de som haft ADHD-symptom i barndomen, och om det också fanns något samband mellan grad av ADHD-symptom man haft i barndomen och hur mycket psykosociala problem man fick i tonåren. I delarbete IV,

slutligen, försökte vi klargöra hur genetiska och miljömässiga faktorer förknippade med

ADHD och ångest/depression i barndomen kunde förklara ångest och depressivitet i tonåren. Vi undersökte också om det fanns några skillnader mellan flickor och pojkar. Här följer en presentation av de olika delarbetena och vad de visat. I delarbete I ville vi se om vår screening-intervju A-TAC på ett tillfredsställande sätt kunde förutsäga diagnoser och problem tre till sex år senare, i ett urval individer i befolkningen. Detta urval fick vi genom det svenska tvillingregistret. I delarbete I och II in gick de tvillingar födda 1993-1995 som var screen-positiva för en neuropsykiatrisk diagnos, och som tackade ja till att delta både i telefonintervjun vid 9 (eller 12) års ålder och i en omfattande klinisk uppföljning tillsammans med sina co-tvillingar samt slumpmässigt utvalda kontroller vid 15 års ålder (totalt 450 individer). Vid 15 års ålder jämförde vi de diagnoser som ställdes vid den kliniska uppföljningen med de ”screening-diagnoser” vi fått fram vid telefonintervjun med A-TAC. ’Screening’ betyder att man ’gallrar ut’ viss problematik och vissa individer, för att ha möjlighet att studera det man vill ha reda på mer om. När man använder ”screening-diagnoser” har man bestämt sig för hur man definierar varje diagnos. Någon som är ”screen-positiv” har symptom som uppfyller kraven för en viss diagnos, medan någon som är ”screen-negativ” inte har det. Det visade sig att sensitiviteten (förmågan att identifiera de som hade en diagnos) och specificiteten (förmågan att utesluta de individer som inte hade diagnos) hos A-TAC att förutsäga en senare klinisk diagnos, på det hela taget var god till utmärkt. Bland de som var screen-positiva för ADHD och/eller autism i barndomen, fick hälften en klinisk ADHD-diagnos respektive autism spektrumdiagnos vid uppföljningen vid 15 års ålder. För inlärningssvårigheter var motsvarande andel en sjättedel och för ticsstörningar drygt hälften. En del av de screen-positiva fick inga diagnoser vid uppföljningen vid 15 års ålder, medan några av de initialt screen-negativa fick en diagnos vid uppföljningen.

Slutsatsen blev att A–TAC var ett tillförlitligt instrument för att screena för neuropsykiatriska svårigheter i vår populationsbaserade studie. A-TAC hade goda till utmärkta psykometriska egenskaper, med en utmärkt förmåga att urskilja neuropsykiatrisk problematik från icke-neuropsykiatrisk tre år efter screeningen. Det är dock värt att notera att vissa individer inte fick samma diagnos vid uppföljningen som vid screeningen med A-TAC, dvs. symptombilden ändrade sig över tid men de hade fortfarande neuropsykiatriska problem av något slag. I delarbete II undersökte vi sambandet mellan att som barn ha varit screen-positiv för en neuropsykiatrisk diagnos och hur den psykosociala problematiken yttrade sig i tonåren (med särskilt fokus på ADHD). Baslinjedata samlades in via den ovan beskrivna telefonintervjun med föräldrar till 9 år (eller 12 år) gamla tvillingar (ATAC-intervjun). Psykosocialt fungerande, såsom kamratrelationer, skolgång, internaliserande problem (ångest/depression), antisocialt beteende, alkoholmissbruk, drogmissbruk och nedsatt daglig funktionsnivå, undersöktes vid 15 års ålder. Vi fann att den som var screen-positiv för någon neuropsykiatrisk diagnos i barndomen hade en tydligt förhöjd risk att uppvisa psykosociala problem i tonåren. Om man varit screen-positiv för ADHD fördubblades eller tredubblades oddsen för senare psykosociala problem, även efter att vi tagit hänsyn till annan neuropsykiatrisk samsjuklighet. När vi tog

hänsyn till föräldrarnas utbildningsnivå i analysen, kvarstod signifikanta resultat endast för antisocialt beteende och nedsatt daglig funktionsnivå. Vår slutsats blev att symptom på neuropsykiatriska funktionshinder eller annan psykisk

ohälsa vid 9 eller 12 års ålder var associerat med en mer problemtyngd tonårsutveckling. Oberoende av annann samsjuklighet var ADHD-symptom vid 9 eller 12 års ålder den mest betydelsefulla riskfaktorn (av de riskfaktorer

som vi studerade) för utveckling av antisocialt beteende och nedsatt daglig funktionsnivå i denna studie. I delarbete III studerade vi könsskillnader mellan olika nivåer av ADHD-symptom i barndomen och psykosociala utfall i tonåren. Ett större urval av svenska tvillingar (totalt 4635 stycken) screenades för neuropsykiatriska symptom med hjälp av A-TAC-intervjun (se ovan). I delarbete III och IV inkluderas alla tvillingar, även de som var screen-negativa för någon neuropsykiatrisk diagnos. Dessa barn och deras föräldrar erbjöds sedan att delta i en enkät vid 15 års ålder, med frågor avseende aktuell psykosocial situation. För att urskilja effekten av att ha haft olika nivåer av ADHD-symptom i barndomen delades kohorten in i tre grupper: de som varit screen-negativa för ADHD vid baslinjeintervjun, de som varit screen-intermediära (dvs visat upp vissa drag på ADHD men inte över tröskelvärdet för en diagnos), och de som var screen-positiva (dvs uppvisat symptom över tröskelvärdet för en diagnos). I samband med uppföljningsintervjun vid 15 års ålder fyllde både barn och föräldrar i skattningsformulär gällande: 1) aktuella symptom på hyperaktivitet/ouppmärksamhet, 2) kamratproblem, 3) skolproblem, 4) internaliserande problem (ångest/depression) problem, 5) antisocialt beteende, 6) alkoholmissbruk och 7) drogmissbruk. Våra resultat visade att en högre nivå av ADHD-symptom i barndomen var associerat med mer hyperaktivitet/ouppmärksamhet vid 15 års ålder samt med mer psykosocial problematik. Detta gällde inte bara den screen-positiva gruppen, utan även den screen-intermediära gruppen (båda kön) rapporterade avsevärda psykosociala problem. Flickor uppgav dock mer internaliserande problem än pojkar oavsett ADHD-symptomnivå. Flickor som varit screen-positiva för ADHD uppvisade högre problemnivåer än de screen-positiva pojkarna för flera av de psykosociala utfallen och särskilt gällande drogmissbruk. Liknande resultat observerades också för screen-intermediära flickor jämfört med screen-intermediära pojkar. Våra slutsatser blev att fynden stödjer uppfattningen att ADHD-symptom, såväl som deras

associerade negativa psykosociala utfall, är normal fördelade i befolkningen och att flickor och pojkar uppvisar olika riskprofiler. Att ADHD-symptom är associerade med större risk för drogmissbruk hos flickor är värt att uppmärksamma. Detta skulle kunna motivera aktiva drogscreening-rutiner. ADHD och internaliserande problem kan ofta förekomma samtidigt, kunskapen är dock bristfällig när det gäller mekanismerna kring hur internaliserande problem påverkas av samtidig ADHD från barndom till tonårstid. I delarbete IV undersökte vi hur internaliserande problem och ADHD i barndomen påverkade internaliserande problem i tonåren. Samma urval av svenska tvillingar som i delarbete III (totalt 4635 stycken) screenades för symptom på ADHD och internaliserande problem då tvillingarna var 9 eller 12 år gamla. Vi använde oss av en modell där vi kunde särskilja effekten av både gener och

miljöfaktorer vid båda tidpunkterna. Vi fann ett samband mellan ADHD och internaliserande problem, där sambandet mellan ADHD och internaliserande problem i barndomen var lika starkt som sambandet mellan ADHD i barndom och internaliserande problem i tonåren. Gener och miljöfaktorer som var unika för just internaliserande problem i tonåren hade dock ett större inflytande än gener och miljöfaktorer som delades med ADHD och internaliserande problem i barndomen. Vi hittade vissa könsskillnader i sambandet mellan ADHD i barndomen och internaliserande problem i tonåren. Hos flickor fanns ett genetiskt överlapp mellan ADHD och internaliserande problem, vilket tyder på att flickor med ADHD-symptom i barndomen har en högre risk för att utveckla internaliserande problem i tonåren. Vi kunde inte se ett motsvarande samband hos pojkar. Den här studien belyser att sambandet mellan ADHD och internaliserande problem är komplext och det finns ett behov av mer kunskap kring detta.

Childhood signs of ADHD and psychosocial outcomes in adolescence : a longitudinal study of boys and girls

Childhood neurodevelopmental problems (NDPs; encompassing attention deficit hyperactivity disorder [ADHD], autism spectrum disorder [ASD], tic disorder [TD], learning disorder [LD], and developmental coordination disorder [DCD]), affect around 10% of children worldwide. ADHD is the most common disorder, with an estimated prevalence between 5 and 10%. Based on its relatively high prevalence and associated impairments and adverse outcomes, ADHD is considered a major public health problem. The etiology of ADHD is multifactorial, including both genetic and environmental factors. ADHD affects both boys and girls in various areas of functioning; including

academic, cognitive, psychosocial, and mental health. Previous longitudinal research on ADHD has rarely included aspects of comorbidity in relation to such outcomes. Also, it remains unclear how genetic and environmental factors influence the association between ADHD and internalizing problems during childhood and adolescence. To avoid the potentially artificial demarcation of a diagnostic cut-off, several studies have assessed the degree of core ADHD-symptoms rather than the clinical diagnosis. Such work indicates that subthreshold levels of ADHD may

also be associated with negative outcomes such as poorer academic achievements, lower self-esteem, and relationship problems. A particular chall enge for society lies in the fact that only children who are clinically assessed and diagnosed with ADHD may be entitled to care and support, when in fact individuals with subthreshold level symptoms might also benefit from such interventions. The general aim of this thesis was to investigate how childhood symptoms of ADHD affect psychosocial outcomes in adolescence, with a special focus on gender differences. We used data from a population-based cohort of twins, who were assessed for the presence of NDP symptoms during childhood and followed up at age 15. Study I investigated the diagnostic predictive validity of the screening-interview A-TAC, an instrument that is used throughout all studies in this thesis. The results demonstrated that A-TAC is an effective screening tool for NDPs, and that it can be used for the purpose of predictive assessment in the general population. Overall, A-TAC demonstrated satisfactory psychometric properties as a screening instrument. Study II examined the association between childhood signs of ADHD and/or other NDPs (at age 9 or 12) and psychosocial outcomes at age 15. The results demonstrated that symptoms of NDPs or other mental health problems at the age of 9 or 12 were associated with a higher degree of psychosocial problems during adolescence. Despite the presence of comorbidity, childhood ADHD symptoms stood out as the most important risk factor for later antisocial development and impaired daily functioning. Study III examined if different levels of ADHD symptoms were differentially associated with psychosocial problems in adolescent boys and girls. ADHD symptoms as well as their associated negative outcomes were dimensionally distributed in the study cohort. Girls and boys displayed somewhat different risk profiles, even after controlling for other neuropsychiatric symptoms.

Study IV explored the relative contribution of genetic and environmental influences associated with childhood ADHD and internalizing problems to symptoms of internalizing problems during adolescence. ADHD and internalizing problems were associated. There was a gender difference in the genetic explanation of internalizing problems at age 15. In both boys and girls, both new genetic and new environmental factors emerged in adolescence. In summary, childhood symptoms of ADHD turned out to be the most important risk factor for adolescent antisocial behavior and impaired daily functioning, despite the presence of comorbid symptoms. During adolescence, increasing levels of ADHD-related symptoms were associated with increasing levels of psychosocial problems. Girls and boys displayed somewhat different risk profiles, e.g. girls displayed more internalizing symptoms and seemed to have a higher risk for drug misuse. The finding that ADHD symptoms were associated

with higher drug misuse in girls motivates particular attention and active screening routines. The findings also point to the need for increased awareness and further study of the complex etiologic and developmental relationship between internalizing symptoms and ADHD.